Aanvraag Schade-expert(ise)

BSA schaderegeling BV	Tel. : 079-7507130
Postbus 610	Fax. : 079-7507101
2700 MR Zoetermeer	E-mail : omslagstelsel@bsabv.nl

Het aanvraagformulier bestemd voor de schade-expert(ise) s.v.p. volledig invullen en doorhalen wat niet van toepassing is.

Schadenummer BSA*
Schadenummer Leasemij*
Datum melding
MM slash DD slash JJJJ
Melding door
Instantie
Relatienummer
Telefoonnummer
Gegevens Rijksmotorvoertuig
*
- Casco schade
- Verhaal schade
Kenteken
Merk en Type voertuig
Dienst
Schade-indicatie
Geschat schadebedrag
Bestuurder
Adres
Postcode/plaats
Telefoonnummer
Letsel*
- Ja
- Nee
Gegevens reparateur
Naam
Adres
Telefoonnummer
Postcode/plaats
Contactpersoon
Gegevens ongeval
Datum ongeval
MM slash DD slash JJJJ
Plaats ongeval
Proces verbaal
Oorzaak ongeval
Expertise aanvraag
Datum schadeopname
MM slash DD slash JJJJ
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens Rijksmotorvoertuig